Spettabile 
Comune di Carapelle
All’attenzione del Responsabile Protezione Dati 

Oggetto: Esercizio dei diritti dell’interessato ai sensi degli articoli 15 e seguenti del Reg. 679/2016, in materia di Protezione dei Dati personali.
Io sottoscritto:
Nome e cognome		
Luogo e data di nascita		
Codice fiscale		
Mail a cui inviare la risposta		
Telefono di contatto		
Se l’istanza è fatta in NOME E PER CONTO DI TERZI indicare i dati dell’interessato, cui si riferisce la domanda (allegare apposita delega/procura):
Nome e cognome		
Luogo e data di nascita		
Codice fiscale		

CHIEDO
in relazione ai dati personali da Voi trattati, di esercitare i diritti selezionati nella seguente tabella:
Diritto esercitato	Descrizione	seguendo le istruzioni
SELEZIONARE il DIRITTO
che desidera esercitare	
Diritto di accesso ai dati (art. 15) 
	Lei potrà richiedere. 
a) le finalità del trattamento; 
b) le categorie di dati personali in questione; 
c) i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati, in particolare se destinatari di paesi terzi o organizzazioni internazionali; 
d) quando possibile, il periodo di conservazione dei dati personali previsto oppure, se non è possibile, i criteri utilizzati per determinare tale periodo; 
e) l’esistenza del diritto dell’interessato di chiedere al titolare del trattamento la rettifica o la cancellazione dei dati personali o la limitazione del trattamento dei dati personali che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento; 
f) il diritto di proporre reclamo a un’autorità di controllo; 
g) qualora i dati non siano raccolti presso l’interessato, tutte le informazioni disponibili sulla loro origine; 
h) l’esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’articolo 22, paragrafi 1 e 4, e, almeno in tali casi, informazioni significative sulla logica, utilizzata, nonché l’importanza e le conseguenze previste di tale trattamento per l’interessato. 
Lei ha il diritto di richiedere una copia dei dati personali oggetto di trattamento. 	Specificare quali informazioni richiedere, indicando la lettera corrispondente: 
	
Diritto di rettifica 
(art. 16) 	Lei ha il diritto di chiedere la rettifica dei dati personali inesatti che la riguardano e di ottenere l’integrazione dei dati personali incompleti. 	Specificare di quali informazioni richiede la rettifica o l’integrazione 

	
Diritto all’oblio (art. 17) 
	Lei ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la cancellazione dei dati personali che la riguardano se i dati personali non sono più necessari rispetto alle finalità per le quali sono stati raccolti o altrimenti trattati; se revoca il consenso; se non sussiste alcun motivo legittimo prevalente per procedere al trattamento di profilazione; se i dati sono  stati trattati illecitamente; se vi è un obbligo legale di cancellarli; se i dati sono relativi a servizi web a minori senza consenso. 
La cancellazione può avvenire salvo che sia prevalente il diritto alla libertà di espressione e di informazione, che siano conservati per l’adempimento di un obbligo di legge o per l’esecuzione di un compito svolto nel pubblico interesse oppure nell’esercizio di pubblici poteri, per motivi di interesse pubblico nel settore della sanità, a fini di archiviazione nel pubblico interesse, di ricerca scientifica o storica o a fini statistici o per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria. 	In caso di richiesta specificare i motivi. 
Sarà contattato dal Responsabile Protezione dei Dati (RPD/DPO) per dare seguito alle Sue richieste.	
Diritto alla limitazione del trattamento (art. 18) 
	Lei ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la limitazione del trattamento quando ha contestato l’esattezza dei dati personali (per il periodo necessario al titolare del trattamento per verificare l’esattezza di tali dati personali) ovvero nel caso in cui il trattamento sia illecito, ma Lei si oppone alla cancellazione dei dati personali e chiede invece che ne sia limitato l’utilizzo oppure se le sono necessari per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria, mentre al Titolare non sono più necessari. 
	In caso di richiesta specificare i motivi. 
Sarà contattato dal Responsabile Protezione dei Dati (RPD/DPO) per dare seguito alle Sue richieste.	
Diritto alla portabilità 
(art. 20) 	Lei ha il diritto di ricevere i dati personali fornitici che la riguardano in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da un dispositivo automatico, e ha il diritto di trasmetterli a un altro nel caso in cui il trattamento sia basato sul consenso, sul contratto e se il trattamento sia effettuato con mezzi automatizzati; salvo che il trattamento sia necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri, ovvero che tale trasmissione non leda il diritto di terzi. 
	In caso di richiesta specificare i motivi. 
Sarà contattato dal Responsabile Protezione dei Dati (RPD/DPO) per dare seguito alle Sue richieste. 	
Diritto di revoca del consenso 
(art. 13 comma II lett. A e art. 9 del comma II lett. A GDPR) 	Lei ha il diritto di revocare il consenso in qualsiasi momento per tutti quei trattamenti il cui presupposto di legittimità è una Sua manifestazione di consenso. 
La revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento precedente, né la conservazione dei dati di cui è obbligatoria la conservazione. 	Specificare per quali trattamenti/finalità: 

	
Diritto di rivolgersi all’autorità Garante per la protezione dei dati personali 
(art. 77) 	Fatto salvo ogni altro ricorso amministrativo o giurisdizionale, se Lei ritiene che il trattamento che la riguarda violi il Regolamento UE 679/2016 in materia di protezione dei dati personali, ha il diritto di proporre reclamo a un’autorità di controllo, segnatamente nello Stato membro in cui risiede abitualmente, lavora oppure del luogo ove si è verificata la presunta violazione. 
Il reclamo al Garante, la cui presentazione è gratuita, è un atto circostanziato con il quale si rappresenta una violazione della disciplina rilevante in materia di protezione dei dati personali (articolo 77 del Regolamento UE 679/1996). 
Al reclamo segue un'istruttoria preliminare e un eventuale successivo procedimento amministrativo formale che può portare all'adozione di vari provvedimenti (articolo 58 del Regolamento UE 2016/679). 
https://www.garanteprivacy.it/home/diritti/come-agire-per-tutelare-i-tuoi-dati-personali 	

Eventuali precisazioni
Il sottoscritto precisa (fornire eventuali spiegazioni utili o indicare eventuali documenti allegati):
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L’esercizio dei diritti succitati è subordinato ai limiti, alle regole e procedure previste dal Regolamento UE 679/2016, che l’Interessato deve conoscere e porre in essere. 
Concordemente a quanto previsto dall’articolo 12 comma 3, inoltre, il Titolare fornirà all’interessato le informazioni relative all’azione intrapresa senza ingiustificato ritardo e, comunque, al più tardi entro 30 giorni dal ricevimento della richiesta stessa. Tale termine potrà essere prorogato di ulteriori sessanta giorni, qualora necessario, tenuto debito conto della complessità e del numero delle richieste. 
Il Titolare del trattamento informerà l’Interessato di tale proroga, e dei motivi del ritardo, entro 30 giorni dal ricevimento della richiesta. 
Lo scrivente è informato che i dati indicati nel presente modulo sono utilizzati esclusivamente per poter fornire riscontro alle istanze e saranno conservati per 5 anni, al fine di garantire idonea prova del procedimento, per eventuali esercizi di diritti in sede amministrativa o giudiziale. 

Lì, __________
Firma 
______________________
Si allega: 
Ø copia del Documento di Identità 
Ø eventuale procura/delega